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**关累****点击查看“12﹒15”一般其它伤害事故调查报告
****点击查看政府调查组
2024年2月19日
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**关累****点击查看“12﹒15”一般其它伤害事故调查报告
**关累****点击查看“12﹒15”一般其它伤害事故调查报告
2024年12月15日上午7时许，在****点击查看勐关高速公路第一总承包部路面项目经理部沥青拌合站拌合楼三楼发生一起其它伤害事故，事故造成1人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）第三条第一款第（四）项、第十九条第二款和第二十二条第二款之规定，****点击查看政府****点击查看管理局牵头，****点击查看运输局、县**局、****点击查看保障局、县总工会、****点击查看政府等相关单位为成员的事故调查组，****点击查看检察院参与事故调查，****点击查看纪委县监委对事故调查进行监督。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨”、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证等手段，基本查清事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡、事故性质和责任情况，提出对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。
经调查认定，**关累****点击查看“12﹒15”一般其它伤害事故是一起工人在检修作业过程中因违反作业操作规程导致的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位基本情况
1.****点击查看，成立于2016年4月20日，法定代表人李仕宏，注册资本为10000万元，统一社会信用代码：****点击查看0000MA6K5MK005，企业注册地址：**省**市**区日新中路399号广福城写字楼A11-3栋24楼，所属行业为土木工程建筑业，经营范围包含：许可项目：建设工程施工；建设工程设计；建设工程勘察；公路管理与养护；路基路面养护作业；测绘服务；建筑劳务分包；施工专业作业；预应力混凝土铁**梁简支梁产品生产；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验等。
2.**路华****点击查看公司****点击查看公司，成立于2018年4月9日，负责人为唐艳萍，统一社会信用代码：****点击查看0111MA6N33N69H，企业注册地址：中国（**）自由贸易试验区**片****点击查看办事处****点击查看基地30号地块孵化器厂房1层东侧单间，所属行业为建筑安装业，经营范围包含：许可项目：建筑劳务分包；劳务派遣服务；职业中介活动；餐饮服务；餐饮服务（不产生油烟、异味、废气）；保险代理业务；建设工程监理等。
（二）事故发生单位安全管理情况
1.****点击查看向事故调查组提供了劳务人员管理**服务合同、建筑业企业资质证书、安全生产许可证、安全生产协议书、安全生产管理制度、安全生产责任书、安全生产教育培训台账、安全生产综合检查情况等资料。
****点击查看管理服务合同未明确双方安全生产责任，但签订了安全生产协议书。安全生产协议书明确了双方责任和义务，****点击查看负责向项目劳务服务人员进行施工前安全技术总交底和施工过程中的安全监督检查，负责制**全生产技术措施并督促落实，负责向劳务服务人员提供必要的劳动防护用品等责任。**路华****点击查看公司****点击查看公司负责与劳务服务人员签订《劳动合同》，负责定期组织劳务服务人员学习《中华人民**国安全生产法》《中华人民**国消防法》。
****点击查看制定了全员安全生产责任制度，但安全生产教育和培训不到位，个别员工安全意识淡薄，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识；安全操作规程落实不到位，存在个别员工未严格遵守安全操作规程的现象；公司定期或不定期进行了安全检查，发现生产安全事故隐患也及时进行了通报，但公司现场安全管理不到位，夜间安全检查的频率偏低。
2.**路华****点击查看公司****点击查看公司向事故调查组提供了**省劳动合同书（鲁红磊），未提供安全生产相关台账资料。
（三）工程相关合同概况
2023年7月1日****点击查看与**路华****点击查看公司****点击查看公司签订了劳务人员管理**服务合同。合同约定了**路华****点击查看公司****点击查看公司安排为****点击查看提供劳务服务人员参与项目工程建设，由****点击查看对项目劳务服务人员进行现场管理、指挥、监督。****点击查看向**路华****点击查看公司****点击查看公司支付服务费。
（四）事故发生经过
2024年12月15日上午5时许，**路华****点击查看公司****点击查看公司检修人员鲁红磊（死者）、罗自明、张国斌三人，在****点击查看村委会勐远收费站入口右侧****点击查看勐关高速公路第一总承包部路面项目经理部沥青拌合站拌合楼三楼进行检修作业。鲁红磊进入拌合站三楼对拌合站下料口气缸进行维修，罗自明和张国斌负责为鲁红磊传递修理工具，罗自明、张国斌在传递完工具后退出运料车间至三楼楼梯口等鲁红磊，6时50分许莫志康通过对讲机告知鲁红磊即将进行试拌的信息，在得到鲁红磊答复后启动拌合机，鲁红磊在拌合机启动后，未及时从拌合站运料车旁撤出至安全位置，拌合机启动进行试拌时运料车移动与拌合机横梁挤压鲁红磊腰部，导致鲁红磊死亡。
（五）事故现场情况
事发地位于****点击查看勐关高速公路第一总承包部路面项目经理部沥青拌合站拌合楼三楼。现场设置SG5000型沥青拌合机运料车，运料车为梯形体，长2.88米、宽2.3米、斜边长3.3米，运料车东西方向移动，运料车与上方拌合锅直线距离23厘米，运料车西北方向地面有用作救援的楼梯和橡胶软管（系后续救援时运至现场使用），据当事人李平陈述，死者位于沥青拌合机运料车底部西方位，头部靠在运料车北部斜边上，事发后李平等人第一时间进行救援，在把死者救援出运料车后，死者已经没有生命体征。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
12月15日8时3分，****点击查看接到110指挥中心报告后，第一时间组织4名执法人员赶赴事故现场进行勘验，9时许，****点击查看****点击查看政府****点击查看管理局进行电话报告，16时6分****点击查看****点击查看指挥中心书面报送事故情况，21时30分****点击查看将事故信息录入生产安全事故统计信息直报系统。
（二）事故现场应急处置情况
12月15日6时50分听见鲁红磊（死者）呼救后，在场的张国斌、罗自明立即通知控制室莫志康停机，并通知其他工人开展救援，7时8分，在拌合站站长何建攀的指挥救援下，在沥青拌合机运料车底部西方位发现鲁红磊，鲁红磊头部靠在运料车北部斜边上，全身无明显血迹，腰部有擦伤，呼叫无意识，7时18分，何建攀等人合力将鲁红磊救出运料车，发现鲁红磊已没有生命体征，董雄标拨打120急救电话，同时李**工人在拌合站三楼平台对鲁红磊进行心肺复苏、人工呼吸等急救措施，7时50分，****点击查看卫生院救护车到场，由医生对鲁红磊进行抢救。
（三）医疗救治和善后情况
****点击查看卫生院医生经抢救，宣告鲁红磊抢救无效死亡。目前善后工作已处理完毕，企业方向死者家属支付丧葬费8万元，后续赔偿金待企业报保后赔付，鲁红磊尸体已火化。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，各级各部门快速反应，第一时间调集足够应急救援力量，现场组织协调到位，配合紧密，相互协作，事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，救援过程未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。
三、事故发生的原因
（一）直接原因分析
鲁红磊（死者）安全生产意识淡薄，自我防范意识差，在检修作业期间违反《沥青拌合站安全操作规程》，在接收到拌合机启动进行试拌消息时未及时撤离至安全位置，运料车移动与拌合机横梁挤压鲁红磊腰部，导致其死亡。
（二）事故相关检验检测和鉴定情况
****点击查看医院2024年12月15日出具的居民死亡医学证明推断鲁红磊死亡原因为创伤性失血性休克。
（三）其他可能因素排除
通过事故调查组结合事故现场周围环境勘查、对相关人员调查询问等，****点击查看机关相关笔录未发现人为故意破坏、故意伤害、突发灾害因素影响。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）事故发生单位
****点击查看作为业主单位，对勐关高速公路第一总承包部路面项目的劳务服务人员施工过程中的安全监督检查不到位，安全生产教育和培训不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识；安全操作规程落实不到位，存在个别员工未严格遵守安全操作规程的现象。
（二）行业监管部门
****点击查看运输局，对****点击查看勐关高速公路第一总承包部路面项目检查时发现的问题整治力度不足，未压实企业生产安全主体责任，督促企业落实安全生产制度和安全操作规程不到位。
****点击查看政府
****点击查看政府对****点击查看勐关高速公路第一总承包部路面项目部的安全生产监督管理不到位。安全生产执法文书不严谨、不规范，检查发现问题不明确、不具体，未针对发现的隐患下达责令限期整改指令书，未形成有效的隐患整改闭环管理。
五、事故有关责任单位和责任人员处理建议
（一）因在事故中死亡免予追究责任人员
鲁红磊（死者）在检修作业期间违反《沥青拌合站安全操作规程》，在拌合机启动时未及时离场。鉴于其已在事故中死亡，不予追究。
（二）对有关部门的处理建议
建议****点击查看委员会****点击查看交通运输局、****点击查看政府主要领导、安全生产工作分管领导、负责安全生产工作的股室、站所工作人员进行工作约谈。
（三）事故有关责任单位和责任人员处理建议
1.****点击查看安全生产主体责任落实不到位，安全生产教育和培训落实不到位，个别员工安全意识淡薄，部分从业人员未具备必要的安全生产知识；未严格落实企业安全管理规章制度和操作规程，存在个别员工未严格遵守安全操作规程的现象，是导致事故发生的间接原因。其行为违反了《中华人民**国安全生产法》第二十八条第一款[]的规定，建议由****点击查看根据《中华人民**国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项[]规定实施行政处罚。
2.董雄标，****点击查看勐关高速公路第一总承包路面项目经理部实际控制人，作为本单位主要负责人，履行企业安全生产主要负责人职责不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，是导致事故发生的间接原因。其行为违反了《中华人民**国安全生产法》第二十一条第一款第（五）项[]规定。建议由****点击查看根据《中华人民**国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项[]的规定实施行政处罚。
3.李平，****点击查看勐关高速公路第一总承包路面项目经理部安全副经理，履行企业安全生产管理人员职责不到位，未及时制止和纠正违反操作规程的行为，是导致事故发生的间接原因。其行为违反了《中华人民**国安全生产法》第二十五条第一款第（六）项[]规定。建议由****点击查看依据《中华人民**国安全生产法》第九十六条第一款[]规定实施行政处罚。
4.何建攀，****点击查看勐关高速公路第一总承包部路面项目经理部沥青拌合站站长，作为拌合站管理人员，现场安全管理不到位，夜间安全检查的频率偏低，未及时发现和制止员工违章违规行为，是导致事故发生的间接原因。其行为违反了《中华人民**国安全生产法》第二十五条第一款第（六）项[5]规定。建议由****点击查看依据《中华人民**国安全生产法》第九十六条第一款[6]规定实施行政处罚。
5.唐艳萍，**路华****点击查看公司****点击查看公司法定代表人，作为公司主要负责人，未履行安全生产法定职责，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未及时制止从业人员在不具备必要安全生产知识情况下的作业，未及时消除事故隐患，是导致事故发生的间接原因。其行为违反了《中华人民**国安全生产法》第二十一条第一款第（三）项[]规定。建议由****点击查看根据《中华人民**国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项[8]、的规定实施行政处罚。
六、事故主要教训
（一）企业主体责任落实不到位
****点击查看对安全生产工作重视程度不足，主要负责人履行企业安全生产主要负责人职责不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患；对从业人员开展的安全生产教育和培训不到位，导致从业人员思想麻痹大意且缺少必要的安全生产知识，在违反安全操作规程情况下进行作业。
（二）行业部门安全监管效能低
****点击查看运输局对“统筹发展和安全”和“管行业必须管安全”的要求落实不到位，对隐患问题的惩治力度不足，未有效督促建设工程相关单位依法履行安全生产监督管理责任和施工单位的安全生产主体责任。
****点击查看政府隐患排查不深入
****点击查看政府履行属地管理工作未落到实处，对本行政区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查不到位，对作业现场安全问题排查存在疏漏，未对****点击查看安全生产工作进行有效监管。
七、事故防范和整改措施
深刻汲取事故教训，严格遵守国家各项法律法规，严格落实企业安全生产主体责任，清醒认识事故发生的原因，反思安全管理中存在的问题,要针对人的不安全行为、物的不安全状态管理上的缺失做到真反思、深反思，坚决杜绝此类事故再次发生。
（一）落实企业主体责任，加强员工培训教育
****点击查看，要吸取事故教训，企业要对本单位安全生产负全面责任，要严格履行安全生产法定责任，建立健全自我约束、持续改进的内生机制，做到安全责任、管理、投入、培训和应急救援“五到位”。要切实强化建设项目安全管理责任落实，督促施工、监理严格履行法**全生产责任。督促施工作业各方严格遵守标准规范、施工方案和技术交底要求，严禁违章指挥、违反规程作业。要切实强化安全教育培训，特别要突出抓好劳务服务人员、农民工等人员的安全培训，特种作业人员必须持证上岗。
（二）压实行业主管职责，规范公路项目建设
****点击查看运输局，要认真总结事故经验教训，严格按照“三管三必须”的要求，加强对本部门管辖的行业领域安全生产监督管理。要坚持问题导向，开展道路施工安全专项整治，突出拌合站、搅拌机、桥梁、隧道、深基坑、高边坡、起重机械、脚手架及高大模板、路基回填等重点部位和关键环节，细查审查严查，着力解决道路工程建设领域安全管理中存在的突出问题和薄弱环节，坚决依法查处安全生产中存在的违法违规行为，预防和杜绝道路工程建设领域事故的发生。
（三）加强属地管理职责，及时排查安全隐患
关累镇党委、****点击查看政府，要深刻汲取事故教训，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”责任制，深入分析本地区安全生产存在的问题和薄弱环节，认真研究落实安全生产工作措施，严格落实领导责任、属地责任、监管责任和主体责任，聚焦重点领域，从严加强监管，抓好安全生产治本攻坚三年行动，坚决遏制各类安全事故发生。积极开展辖区内生产经营单位安全生产监督检查，发现安全隐患协调相关部门及时消除隐患，防范同类事故再次发生，确保一方**。
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